日前，河北省醫(yī)改辦等四部門印發(fā)《關(guān)于2023年度緊密型縣域醫(yī)共體省級驗收暨示范縣評價工作情況的通報》，饒陽縣獲評A檔，被命名為“2023年緊密型縣域醫(yī)共體建設省級示范縣”，并對饒陽縣人民醫(yī)院醫(yī)療集團慢病管理中心的規(guī)范化服務做法給予肯定。



近年來，饒陽縣依托縣人民醫(yī)院醫(yī)療集團著力控三高、防六病，積極探索慢病管理新模式，取得顯著成效，全縣65歲以上老年人、高血壓患者、II型糖尿病患者管理率全部達到90%以上。


縣鄉(xiāng)協(xié)同，實現(xiàn)慢病患者一體化管理。饒陽縣人民醫(yī)院醫(yī)療集團在牽頭醫(yī)院設立慢病管理中心，整合多個科室資源，“一站式”解決患者慢病申請、診療、購藥、醫(yī)保結(jié)算、健康咨詢、慢病管理等問題。在留楚鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、大尹村鎮(zhèn)衛(wèi)生院流滿分院、東里滿鎮(zhèn)衛(wèi)生院小堤分院成立3家慢病管理分中心，打造集縣、鄉(xiāng)、村“三位一體”的慢病管理體系，實現(xiàn)全縣15個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、197個村慢病管理全覆蓋。實行同質(zhì)化管理，慢病管理中心組織安排52名高年資臨床醫(yī)生和醫(yī)技人員與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院109名骨干人員結(jié)對子，對全縣197所村衛(wèi)生室進行包保，與村醫(yī)結(jié)成固定的“師徒關(guān)系”。2023年，牽頭醫(yī)院派出醫(yī)療團隊共開展下鄉(xiāng)坐診700余人次、教學查房100余次、學術(shù)講座30余次。


分級分類，實現(xiàn)慢病患者精細化管理。慢病管理中心針對“三高六病”，建立三級協(xié)同管理機制，縣級成立“三高中心”，鄉(xiāng)級成立“三高基地”，村級成立“三高之家”，為患者提供標準化、便捷化、一體化的優(yōu)質(zhì)診療服務。慢病管理中心為患者辦理健康檔案，內(nèi)容包括：患者的日常病情及其生活習慣；長處方的管理；患者病情記錄、檢查記錄；患者日常血壓、血糖自測記錄等。通過患者檔案冊，可以清晰直觀地看到患者就診及用藥情況。慢病管理中心根據(jù)慢病患者綜合評估結(jié)果，指導患者用藥，提醒患者做好預防“六病”的檢查檢驗；根據(jù)患者病情，結(jié)合患者生活習慣，為其制定飲食、運動目標等計劃，幫助慢病患者在帶病狀態(tài)下更好地工作和生活。


醫(yī)防融合，實現(xiàn)慢病患者常態(tài)化管理。依托家庭醫(yī)生簽約服務，實行1+1+1分工協(xié)作模式，縣級醫(yī)院負責培訓家庭醫(yī)生、遠程會診、向上轉(zhuǎn)診和疑難雜癥治療；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責重點體檢項目、一般疾病診療；村醫(yī)負責上門訪視、健康指導、轉(zhuǎn)診預約和常見病初診。組建“饒醫(yī)·護家”居家護理服務團隊，通過線上申請與線下服務模式，直接派人上門服務，使群眾足不出戶就能享受到高效、優(yōu)質(zhì)、便捷的護理服務。自項目開展以來，完成上門護理508次。不斷拓展服務內(nèi)容。自2023年3月開始，慢病管理中心與鄉(xiāng)、村配合開展早癌篩查活動。村衛(wèi)生室初篩后，將高危人群推薦到牽頭醫(yī)院，免費進行肺部CT檢查，截至目前，已開展42次篩查活動，在近10萬人口中篩查出842名異常情況，其中肺結(jié)節(jié)523人、肺氣腫86人、冠脈硬化217人、縱隔占位4人、腎占位1人、肺占位7人、肝臟占位2人、乳腺占位2人。