衡水市人民醫院（哈勵遜國際和平醫院）是“國家衛健委腦卒中高級卒中中心”醫院。在2019年度、2020年度中國醫院科技量值（STEM）排行榜中，該院神經外科學在全國分列第57名、53名，連續兩年位居河北省首位，有力詮釋著衡水市人民醫院院黨委所確定的高質量發展之路。 

毛建輝在與團隊研究病歷

在腦卒中的預防方面，頸動脈內膜剝脫術，是國家醫療層面一直始終致力于推廣和宣傳的核心技術。自2015年起，哈院神經外科便實施了頸動脈內膜剝脫術，手術數量如今穩居全國百強，達到國內先進水平。目前這一手術，主要由衡水市人民醫院神經外科一病區主任毛建輝教授主導開展，他曾在首都醫科大學宣武醫院、天津醫科大學總醫院等專門學習此項技術。2017年，毛建輝在全國神經外科青年醫師手術技能大賽中，獲得垂體瘤手術組北方賽區第一名、全國第四名，一舉榮獲優勝獎，且成為當年河北省唯一在全國獲獎的選手。他的研究課題《頸動脈內膜剝脫手術的臨床體會》在2019年河北省神經外科年會上，作為大會發言，得到了省內外專家的一致好評。因在臨床、科研、教學等方面均有建樹，他于2019年榮獲“河北省杰出青年醫師”稱號。  

實至名歸

記者：目前，正是腦卒中的高發季節。腦卒中關鍵在防控，需將關口前移。與傳統的治療手段相比，頸動脈內膜剝脫術具有并發癥少、性價比高、有效性及安全性高等優點，治療后發生中風的比例比單純藥物預防下降了約2/3，為社會及家庭減輕了負擔。如何科學認知頸動脈內膜剝脫術？  

毛建輝：頸動脈內膜斑塊切除術（carotid endarterectomy簡稱CEA），也就是大家常說的頸動脈內膜剝脫術，更確切地應稱為頸動脈斑塊切除術，或頸動脈內膜斑塊切除術，切除的是頸動脈粥樣硬化斑塊和增厚的內膜。  

大家知道，大腦的血液在顱外由四條血管供應：兩條頸動脈和兩條椎動脈。這四支動脈任何一支發生病變都可以導致腦缺血，引發腦卒中。腦卒中又分為出血性腦卒中（腦出血）和缺血性腦卒中（腦梗塞）兩種。在腦血管意外中，缺血性腦卒中占45%—75%。頸動脈狹窄在臨床上較常見的原因是頸動脈粥樣硬化，而形成動脈粥樣硬化的重要危險因素有肥胖、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等。其發病機制是動脈粥樣硬化，動脈壁上沉積了一層像小米粥樣的脂類，血管壁上出現聚集的斑塊，使動脈彈性減低、管腔變窄，甚至閉塞。當動脈血管壁上的斑塊脫落，并隨血流進入腦血管時，就會形成栓子而阻塞腦血管。有些小的血栓栓子可自行溶解，血流尚可恢復，僅引起短暫性腦缺血發作。但若是一些不易溶解的大栓子就會引起腦血管梗塞，當反復發作時，就造成嚴重腦梗塞，導致大面積的腦組織缺血。細小的碎屑阻塞的血管較細，因而造成的腦組織缺血面積很小，甚至可以無癥狀。當然多數表現為短時間的頭暈、行動困難、視物模糊等。如果碎屑阻塞的血管較粗，則形成的腦部壞死組織面積較大，可導致真正的腦梗，出現卒中的各種癥狀，如頭暈、昏厥、無力、摔倒、偏癱、失語、偏盲、平衡障礙、認知障礙、大小便失禁、行動障礙等，嚴重者遺留后遺癥甚至有生命危險。少數病人頸動脈狹窄處可并發血栓形成，突然阻塞血流，或者血栓脫落阻塞遠端腦部血流，造成急性腦梗，引起腦卒中。  

不受斑塊性質的限制，直接切除狹窄斑塊具有無法替代的優勢。國內外最新指南，均推薦CEA作為治療頸動脈狹窄的首選方法，因而被一致認為是治療頸動脈狹窄，預防缺血性腦卒中的“金標準”，也是國家衛健委推廣的一項預防腦梗塞的標準手術，應用前景廣闊。  

學術研討

記者：頸動脈內膜剝脫術在發達國家和地區已相當成熟，在美國是僅次于闌尾炎切除和疝氣修補之后的第三大手術。為何這項手術，在國內還未成為治療頸動脈狹窄、預防和治療腦梗塞的常規化、普及型手術？  

毛建輝：腦卒中是目前我國城鄉居民致死、致殘的首要原因。2018年我國40歲以上腦卒中患者有1318萬人，且死亡人數高達194萬。缺血性腦卒中患者當中，占比15-20%的患者與顱外段血管斑塊或狹窄有關。頸動脈內膜剝脫術就是通過外科手段，剝除血管內斑塊，重新通暢血管，防止栓子脫落或血栓形成，從而預防腦卒中的發生。因此，國家衛健委始終致力于將這項手術開創成為常規化、普及型手術。

 CEA的手術機制不復雜，但這類病人往往是老年人居多，也有一定的并發癥率發生，大約3%-6%。CEA手術相關并發癥主要有以下兩類：一是由于術中阻斷時間過長、術中栓子脫落、術后急性血栓形成等原因導致的缺血性腦卒中的并發癥；二是由于血管通暢后，大量血液涌入腦組織，引起過度灌注導致的腦出血、腦水腫、顱內壓增高等并發癥。因此，我們認真、仔細做好每一位患者圍手術期的評估、監測，血壓管控及藥物治療，盡量避免并發癥的發生，使他們滿意出院。  

為保證患者獲得最佳手術方案，術前需要通過超聲造影、CT血管造影、磁共振等先進檢查手段，對斑塊性質進行精準評估，踐行精準醫療；術中，就拿我們核心支撐科室——麻醉科和神經功能檢查科舉例來說吧。無論采用哪種麻醉方式，都要考慮到優化腦血流量，減輕心臟應激，爭取麻醉平穩地恢復，要能隨時評估神經功能狀態。神經功能檢查科要用經顱多普勒超聲、電生理監測同時進行，以科學指導術中是否應用轉流管，即用一根分流導管插入動脈硬化斑近方的頸總動脈和遠方的頸內動脈，將分流管導管外的球囊打起，以使血液既不能流出動脈，又可經分流管向顱內供血，頸動脈轉流管的合理使用才能科學發揮縮短腦缺血時間、減輕術者壓力、減少術后并發癥。術后，早期經顱多普勒超聲監測如發現雙側頸內動脈血流速度下降，可能提示內膜剝離部位由于血栓形成而造成了狹窄。如果血流速度明顯加快，需提示發生過度灌注綜合征的可能。顯然，這需要多學科協作，多種先進技術手段保駕護航，最大限度來保證患者的安全。  

具體到手術本身，因CEA手術療效、遠期通暢率與手術操作及術中處理關系密切，需要醫生具有高超的手術技巧和豐富的手術經驗。哈院CEA手術穩居全國百強，標志著衡水市人民醫院神經外科在缺血性腦卒中的治療方面實現了新跨越。

  手術現場

記者：何時來選擇頸動脈內膜剝脫術治療的時機？  

毛建輝：長期以來，人們對腦卒中的的重點多放在發生中風后的治療上，但殘酷的事實是：一旦發生中風，無論采取何種方法效果都不甚理想。對有閉塞性腦血管病高危因素者，如年齡在40歲以上，有高血壓、糖尿病、高脂血癥、動脈硬化者，常有頭暈不適者，有短暫性腦缺血癥狀或以往有短暫性腦缺血病史者，每年應做一次頸部血管超聲檢查，盡早清除頸動脈血管內的“垃圾”，降低腦梗塞發生的風險。  神經外科學將頸動脈狹窄劃分了程度，一般來說分為輕度、中度和重度，重度指的是狹窄70—99%，對于輕度和中度可以考慮藥物治療，但重度單純的藥物治療效果有限，就需要采取外科治療了，也就是行頸動脈內膜剝脫術。但是需要注意的是，如患者已出現短暫性腦缺血、腦血栓、腦梗塞等臨床癥狀，即使頸動脈狹窄為中度狹窄（50-69%），也應考慮外科治療。這里還需指出的，有些頸動脈狹窄程度不嚴重，但是斑塊卻不穩定。一般不穩定斑塊具有大的脂質核心、薄纖維帽、斑塊內出血、斑塊內新生血管等特點。不穩定斑塊導致頸動脈狹窄，即使程度不嚴重，也需要手術治療。

需要團隊高度協作才能開展好手術

記者：選擇頸動脈內膜剝脫術治療，有年齡上的禁忌嗎？  

毛建輝：在我院接受頸動脈內膜剝脫術的患者，較大者為83歲。由于該患者病情復雜、身體基礎條件差，經過嚴謹細致的術前討論，在嚴密監測下，我們專家團隊為患者順利施行了頸動脈內膜剝脫術。術后患者神志清楚，四肢活動良好，出院兩年多了，狀況一直不錯。

記者：謝謝您接受采訪！  

毛建輝 簡介  

★河北醫科大學、承德醫學院碩士研究生導師

★國家衛健委腦卒中防治專家委員會缺血性卒中外科專業委員會委員  

★河北省醫學會神經外科青年學組委員  

★衡水市醫師協會神經外科分會副主任委員

記者 劉福林